エンタープライズ収益サイクル管理 (RCM) について

収益サイクル管理または RCM は、医療行為を成功させる上で最も重要な要素の 1 つです。

すべての医療組織は、収益の流れを厳密に管理する必要があります。 RCM を使用すると、医療行為の収益を活用できます。

RCM の詳細な分析、そのコンポーネント、利点、課題、および将来の展望に飛び込みましょう。

収益サイクルとその管理とは？

収益サイクルとは、患者サービス収益の収集と管理に不可欠なすべての管理および臨床機能を意味します。 通常、登録とスケジューリング、データ検証、コーディング、および支払いの回収が含まれます。

これらとは別に、保険会社への請求書提出、支払いフォローアップ、レビュー活用、送金処理などのタスクも含まれます。 このシステムはヘルスケア業界で使用されていますが、物流および製造会社も使用する可能性があります。

収益サイクル管理 (RCM) は、医療施設が患者ケアのさまざまな段階を追跡するために使用する財務プロセスを指します。

そのために、患者の名前、人口統計、その他の個人データ、受けた治療、保険会社名などの管理データを使用して、医療の臨床面と商業面を統合します。

収益サイクル管理の利点

＃1。 RCM の実装は、医療提供者が収益サイクル内で発生したエラーの場所を特定し、防止可能な技術的問題を特定するのに役立ちます。

＃2。 RCM は、請求の拒否を防ぐことで病院の管理作業負荷を軽減し、患者と医療関係者とのやり取りを簡素化し、満足のいく体験をもたらします。

＃3。 洗練された RCM システムにより、医療詐欺や乱用を防ぐことができます。 正確な請求を取得し、適切なコーディングを容易にすることで、意図的および意図的でない不正行為を阻止できます。

＃4。 患者の不正直は、2 つの理由で発生する可能性のある医療詐欺の原因となる可能性があります。 彼らは医療IDの盗難に関与するか、虚偽の情報を提供します。 これらは両方とも、RCM の助けを借りて事前認証段階で回避できます。

＃5。 最後に、RCM は、請求の拒否、技術的なエラー、不正調査、および払い戻しの遅延を回避することで、医療施設の全体的な収益を増加させることで、医療提供者に利益をもたらします。

収益サイクル管理の主要部分

＃1 。 まず、患者はスケジューリングを通過する必要があります。 ここで、病院は後で使用できる患者の人口統計データと保険データを収集します。

＃2 。 安全なチャネルを介した保険適格性のオンライン検証は、RCM の別の段階であり、次に行われることがよくあります。 病院は、誰かが特定の給付を受ける資格があるかどうかを確認するためにそれを行います.

＃3 。 コーディングは、支払い、医師の償還、ベンチマーク測定、品質評価、および一般的な医療データ収集に必要なため、収益サイクル管理のもう 1 つの重要な部分です。 病院は、収益を生み出すために患者を適切にコーディングします。

＃4 。 直接的で楽な償還を保証するために、病院は請求を適切に提出し提出しなければなりません。 RCM の担当者は、支払い者が時間内にお金を払い戻すことを保証するために、エラーのない請求を提出する必要があります。

＃5 。 場合によっては、健康保険では、患者が利用したすべての医療サービスがカバーされていないことがあります。 RCM に携わる専門家は、保険会社に連絡し、必要な調整を行い、請求時にエラーを報告する必要があります。

＃6 。 拒否管理は、RCM の不可欠な部分です。 請求が却下された場合、RCM の専門家が介入してコーディング エラーを解決し、期限内に請求を再提出する必要があります。

RCM プロセスはどのように機能しますか?

収益サイクル管理システムは、次の手順で機能します。

スケジューリング

どの収益サイクルでも、スケジューリングは重要な役割を果たします。 電子メールと SMS 通知を含む合理化されたスケジューリング プロセスは、質の高いサービスを提供しながら、医療提供者に収益をもたらします。

スケジュールは柔軟で、患者の都合に合わせて調整する必要があります。 そうしないと、ノーショーが多くなり、医師の紹介が大幅に否定されることになります。

患者の事前登録

事前登録により、医療提供者である病院は患者にシームレスな体験を提供できるようになります。 このプロセス中に、RCM ソフトウェア オペレーターは、名前、住所、支払いモード、保険会社の名前、病歴などの重要なデータを入力します。

事前登録フェーズは、病院が患者の流動性能力を測定するのに役立ちます。

患者登録

このプロセス中に、患者に関するすべての必要なデータが収集されます。 患者が記入したフォームにエラーが発生した場合、スタッフはすぐに修正を依頼します。 それを修正しないと、病院は支払者から補償を得ようとしている間に長い遅延に苦しむ可能性があります。

キャプチャーとチャージエントリー

医療請求のこの段階では、医療提供者は患者に提供するサービスを文書化し、料金を保険会社に送ります。 収益の完全性とも呼ばれるこのステップは、収益サイクル管理の観点から不可欠です。これにより、病院は完全な報酬を確実に受け取ることができます。

利用管理

次に、健康保険会社は病院からの診療依頼を審査します。 このレビューの目的は、保険会社が要求された医療サービスをカバーしているかどうかを確認することです。 さらに、このステップは、提案された治療法が適切かどうかを病院が評価するのに役立ちます。

医療コーディング

医療センターは何千ものサービスを提供しています。 したがって、保険金請求フォームを書面で説明することは不可能です。 代わりに、医療請求の専門家は英数字コードを使用して、さまざまな手順、臨床検査、電子処方箋などを表します。

コーディングはクレーム受理に直接関係するため、RCM オペレーターは特別な注意を払う必要があります。

資格と特典の確認

支払いの遅延、未払い、および請求時のエラーは、給付および適格性の検証に直接関係します。 事前登録の時点で、収益サイクル管理責任者は保険契約を確認する必要があります。 オペレーターは、無効な場合は現金で支払うように患者に依頼する必要があります。

請求の提出

このフェーズでは、病院の請求チームが、スポンサー付き患者の保険会社に支払い請求を提出します。 請求に間違いがあると、実際の請求書の支払いが少なくなり、請求書が却下され、精査されるなどの結果になります。

拒否管理

保険会社が受け取った請求を受け入れるか拒否するかのフェーズです。 会計担当者は、保険会社または支払人の支払いを分析して、承認または不一致をチェックします。

間違いがある場合、請求は追加の評価とクリアランスのためにクリアリングハウスにリダイレクトされる場合があります。

保険フォローアップ

米国医師会 (AMA) によると、請求の提出と処理の精度は平均で 80% しかありません。 病院は、不払い、過少支払い、および支払い拒否に対処するために、保険会社を精査し、フォローアップするために、追加のスタッフを雇用する必要があります。

患者への請求と徴収

患者が治療を完了すると、患者の残高と義務の計算に基づいて明細書が作成されます。 未払いのアカウントがある場合は、注意深い追跡が不可欠です。 免責額の高い医療プログラムの数が増えているため、患者への支払いは病院の収益にとってますます重要になっています。

現金転記

病院の管理および会計チームは、現金が帳簿に反映されたときにのみ、病院の医療費請求システムの効率について知ることができます。 投稿システムは、自動化されている場合と手動である場合があります。 大規模な病院では、自動化された電子現金転記を使用して、人的エラーを回避しています。

報告

報告することで、病院はコストのかかるミスを回避して順調に進むことができます。 ただし、組織は RCM に品質レポート ツールを用意する必要があります。 課金システムに組み込まれたこれらのアプリケーションは、長期的に収益に影響を与えるよくある間違いをすばやく特定できます。

さらに、収益サイクル管理プロセスの効率的な機能を促進します。

RCMで企業の効率を改善

正確なデータ収集

医療施設で RCM システムの使用を開始すると、スケジューリング中にデータ収集が開始されます。 同じデータは、次の医療フェーズで使用できます: 登録、請求、および支払い。

請求の拒否を避ける

RCM を使用すると、拒否されるクレームの数を減らすことができます。 このシステムは、根本的な原因と拒否された金額を特定できるため、病院はレビューとコンプライアンスのために拒否率とパターンを簡単に見つけることができます。

EHR技術の活用

EHR システムは、正確なデータ処理を促進し、コーディングやクレームなどの追加プロセスを合理化します。 収益サイクル管理には EHR の使用が含まれます。 したがって、専門家や病院は、迅速な患者データ処理を楽しむことができます。

ICD-11 ガイドラインの施行

WHO による国際疾病分類である ICD 11 は、2022 年 1 月に発効しました。RCM は、これをシステムにシームレスに採用し、エラーの範囲を減らすのに役立ちます。

RCM プロセスの主な課題

＃1。 RCM システムを組織に正しく導入するには、従業員は学習曲線が急峻な厳しいトレーニングを受ける必要があります。

＃2 。 収益管理システムを通じて患者データを収集することはできますが、それを分析しなければ意味がありません。 さらに、そのためには訓練を受けたデータ アナリストが必要です。

＃3 。 RCM 戦略を実装したい病院には、HIPAA コンプライアンス基準に従うことが必要です。 そうしないと、詐欺や虐待訴訟の餌食になる可能性があります。

＃4。 病院の収益の大部分は、保険に限定された患者への直接の支払いによるものです。 患者の残高を収集することは、多くの場合、さまざまな理由により時間がかかるプロセスになります。 ただし、多くの病院は、迅速な支払いのために前払いプランとポリシーを実装しています。

＃5。 RCM の場合、病院は請求やその他のプロセスのためのテクノロジーベースの堅牢なインフラストラクチャを必要としています。 また、登録、請求、支払い、およびレポートを 1 つの傘の下で管理するために、EHR および施設との統合も必要です。

＃6。 RCM システムの一部になったら、特定の事項について定期的にフォローアップする必要があります。 そうしないと、督促状、異議申し立て、および支払い計画に迅速に回答できません。

収益サイクル管理に影響する要因

RCM ソフトウェア

自動化された RCM ソフトウェアを使用すると、プロセス全体が合理化され、エラーの可能性が減少します。 医療提供者は、専用の RCM システムを展開して、電子医療記録 (EHR) の作成から医療費の保存まで、すべてのステップを 1 つの屋根の下にまとめることができます。

オンラインシステム

Web ベースのサービスにより、病院は請求と支払いのプロセスをシームレスに改善しながら、他の患者の要件にも対応できます。 オンライン RCM を使用することは、リアルタイムで保険適格性検証を確認し、拒否のリスクを軽減し、患者と医療提供者のコミュニケーションを改善することを意味します。

更新された規則

ヘルスケア業界の規制は、最新の政府および国際政策を反映して時間とともに進化します。 したがって、医療提供者もそれに対応できる柔軟性を備えている必要があります。 したがって、彼らは最高の患者ケアを提供し、収益をスムーズに集めることができます。

内部および外部要因

上記の点とは別に、さまざまな内部および外部要因が常に収益の収集に影響します。 患者数やサービス料金などの内部要因を制御することは可能ですが、保険請求の審査などの外部ダイナミクスを管理することは困難な場合があります。

収益サイクル管理のベスト プラクティス

登録

スタッフは、この段階で患者の保険およびその他の受給資格を確認する必要があります。 支払い方法の相談や具体的な手続きの事前承認も欠かせません。

請求の提出

RCM ソフトウェアによる正確なコーディングは、提供されたサービスの請求を患者に提出する前に行う必要があります。 また、コーディングの不一致を探して、請求が拒否される可能性を減らします。

請求する

RCM ソフトウェアを使用して正確な請求書を生成し、患者に電子支払いモードを提供します。

拒否管理

RCM チームは、未処理の請求をすべて確認する必要があります。 将来回避できるいくつかのパターンを提供する必要があります。

コレクション

指定されたスタッフは、保険会社と患者の両方の保留中の支払いを一貫して監視する必要があります。 患者の負担を軽減するために、病院は便利な支払いオプションを提供し、事前に明確な期待を設定する必要があります。

報告

スタッフは、病院が収益の問題を解決し、目標を達成できるように、KPI、財務データ、およびその他の管理情報に関するパーソナライズされたレポートを生成する必要があります。

収益サイクル管理: 未来

Becker's Healthcare の最近の eBook レビューによると、Healthcare IT と CorroHealth は、2025 年までに RCM がバック オフィス機能としてとどまることはなくなると報告しています。 代わりに、医療サービス提供部門にとって不可欠なものになるでしょう。

eBook では、RCM プロセスまたはツールの次のような進歩も示唆しています。

• 人工知能 (AI) の採用率が高い
• より多くの病院が手動承認を電子承認に置き換える
• 新しい支払い方法の統合
• RCM ツールの開発者は、AI、調整されたプロセス、有能なスタッフなどの投資から利益を得る

アライド マーケット リサーチの別のレポートによると、収益サイクル管理の時価総額は 2030 年までに 3,297 億 1000 万ドルに達する可能性があります。

結論

収益サイクル管理システムにより、医療提供者は収益を失うことなく、患者に総合的なサービスを提供できます。 また、患者と医療提供者の間の円滑なコミュニケーションへの道も開きます。

この記事では、RCM について知っておくべきことをすべて説明したので、組織に RCM ツールを選択する前に十分な情報に基づいた決定を下すことができます。 さらに、病院向けのヘルスケア CRM ソリューションについて知ることも有益です。